Perspectiva biològica per afrontar el dolor (Valoració)

Fases de valoració biològica del símptoma dolorós

1. És greu? Diagnòstic diferencial d'afeccions greus / banderes vermelles

2. Què li fa mal? Diagnòstic diferencial segons la localització de l'àrea dolorosa.

3. Quin mecanisme de dolor predomina? Diagnòstic diferencial segons el tipus de dolor: nociceptiu, neuropàtic, neuroplàstic, psicogènic.

4. Existeix alguna patologia o síndrome clínica compatible descrita a la literatura mèdica?

5. Per què li fa mal? Diagnòstic de factors risc, contribuents, agravants o perpetuadors de la patologia present.

1. És greu? Diagnòstic diferencial d'afeccions greus / banderes vermelles

Primer es descarta que el dany no sigui greu i d'urgència (banderes vermelles) ni un signe d'una malaltia greu que posi en perill la vida de la persona.

Les banderes vermelles (RF) són signes i símptomes relacionats amb la detecció de patologies subjacents greus que imiten un dolor musculoesquelètic. 

Per exemple: fractura vertebral, tumor, càncer, infecció, patologia vascular, patologia neurològica del sistema nerviós central, dolor referit visceral, patologia reumatològica… Si se sospita, requereixen una investigació addicional urgent i sovint una derivació quirúrgica.

Si el dolor persisteix i hi ha presència d’algunes d’aquestes característiques convé derivar com a cas d’urgència.

• Major de 50 anys amb trauma recent

• Dolor toràcic

• Baixa energia i vitalitat

• Febre i malestar general

• Antecedent de càncer (+mama, pròstata i pulmó=dolor columna)

• Pèrdua de pes sense causa justificada

• Pèrdua de gana sense causa justificada

• Dolor nocturn

• Dolor d'intensitat invariable

• Dolor intens que no remet amb el tractament

• Alteració de diversos sistemes

• Suor nocturn

2. Què li fa mal?

Diagnòstic diferencial segons l'àrea dolorosa

En primer lloc es localitza l’area dolorosa. 

• On es localitza? (p.e., dins-fora, a dalt-a baix, davant-redera).

• El sents superficial o bé profund?

• Àrea de difusió (gran-petita)

• Limitació de l’extensió (amb límit-sense límit)Està ben delimitat o és difús i imprecís? Es propaga o irradia a distància?

Es fa un diagnòstic diferencial de les possibles estructures afectades segons la seva localització in situ i a distància (dolor referit).

Es realitza un llistat de totes les possibles estructures símptomàtiques i es realitza una valoració de cadascuna per validar o no la seva implicació en el dolor. Estudiarem la simptomatologia, els signes físics, test específics i proves complementàries. 

Sensibilització perifèrica i diagnòstic diferencial de possibles estructures simptomàtiques:

• Neuromusculoesquelètiques: òssies, periòsties, articulars intracapsulars (cartílag, membrana sinovial, plica, greix, menisc, labrum), articulars extracapsulars (càpsula, lligaments, burses), tendinoses (paratendinoses, vaines, endotendinoses), miofascials (musculars, fascials), nervioses (perineuri, endoneuri).

• Dèrmiques (teixit cutani, subcutani, greix).

• Vasculars (arterial, venós, limfàtic). 

• Viscerals: cardíac (miocardi), respiratori (laringe, tràquea, pulmó, bronqui, pleura), digestiu (dent, geniva, llengua, faringe, esófag, estómac, duodè, intestí prim, intestí gruixut, sigmoide, anus), hepàtic (fetge, vesícula biliar), renal (ronyó, uréter, uretra, bufeta), ginecològic (testicle, ovari, matriu, úter), tiroideu (glàndula tiroidea).

Exploració física específica del dolor:

• Observació.

• Gests simptomàtics.

• Tests específics.

• Palpació.

• Proves complementàries.

3. Com perceps el teu dolor?

Dimensió sensorial del símptoma corporal:

• Localització i irradiacions (dermografia mapa). Imprecís, difús, generalitzat, expandit, extens, repartit, propagat, irradiat, localitzat, ben delimitat, un punt, superficial, profund

• Intensitat 0-10 (fort-dèbil)Si en una escala del 0 al 10, 0 equival a no dolor i 10 a el pitjor dolor que una persona pot arribar a experimentar, quant de dolor sents? Molt lleu, lleu, suau, lleuger, mig, moderat, molest, portable, intens, molt intens, enorme, insoportable.

• Sensibilitat a la pressió. Algòmetre kg/cm2. Quant de dolor sents?

• Tipus de sensació (taula de sensacions). Com és aquest dolor? Quina sensació et produeix?

• Temperatura (calent-templat-fred)

• Moviment (ràpid-lent-en repòs)

• Direcció del moviment (de… cap a…)

• Tipus de moviment (p.e., circular, fluctuant, extenent-se, contraient-se)

• Caràcter (p.e., punxant, pulsàtil, sord, opressor, lleuger)

• Segons sentiment i emoció: Por, Pavor, Aterroritza, Espanta, Temible, Terrible, Castigador, Abrumador, Cruel, Rabiós, Irent, Irritant, Mortificant, Desditxat, Un turment, Cegador, Trist, Penós, Preocupant, Angoixant, Exasperant, Desagradable, Angúnia, Fastigós, Torturant, Fastidiós, Apabullant

• Visual: Minúscul, Petit, Gran, Enorme, Immens, Vermellós, Negre, Clar, Fosc, Obscur

• Auditiu: Agut, Sord, Melòdic, Rítmic, Tàctil ritmic, Rítmic, Aleteja, Tembleja, Tremola, Batega, Palpita, Golpeja, Martilleja, A ritme de cor

• Tàctil súbit: Súbit, Brinc, Destell, Dispar, Pedrada, Pessigada

• Tàctil apreta: Constreny, Mossega, Pessiga, Apreta, Rosega, Aplasta, Oprimeix, Exprimeix, Entumeix, Estruja, Com si anes a explotar, Presiona

• Tàctil estira: Tracciona, Tiba, Estira, Arranca, Desgarra, Trenca

• Tàctil talla: Tallant, Lacerant, Ganivet, Raja, Aranya, Raspa

• Tàctil punxa: Agulla, Agulló, Punxa

• Tàctil tèrmic: Gelat, Fred, Fresc, Escalfa, Calent, Crema, Escalda, Arde, Abrasa

• Tàctil cutani: Cutani, Formigueig, Suro, Frega, Pica, Cou, Roce, Sensible, Frega, Desgasta, Aspre

• Tàctil incisió: Penetrant, Punxa, Perfora, Espasa, Clava, Taladra, Apunyala, Lancinant, Clava, Agulla, Punxa, Agulló

• Vegetatiu: Mareja, Sofoca, Nausejant, Sec, Humit, Navega, Balanceja

• Cinèstesic: Lleuger, Pesat, Agotador, Cansa, Agota, Et deixa K.O., Et destrossa, Et deixa fet pols, Et deixa sense forces, Et deixa sense energia

• Elèctric: Descàrrega, Corrent, Calambre, Calambrassu, T’enrampa

• Inflamatori: Inflat, Botit, Entumit, Inflamat, Pesat, Apresionat

• Gasós: Apreta, Flato, Retorceja, Et doblega

• Gust: Amarg, Dolç, Salat, Picant

• Durada. Quina durada té? És continu o intermitent?

• Duració (quant de temps es manté la sensació)

• Ritme (p.e., constant-intermitent, canviant-monòton)

• Comportament al llarg del dia i la nit.

• Millora: quan? què? amb qui? on? 

• Empitjora: quan? què? amb qui? on? 

4. Hi ha altres símptomes afegits? Hi ha algun signe corporal significatiu alterat?

• Valorem la morfologia, proporcions, relleus, tensió muscular, estat de la pell i cabell, olor, sudoració, ulls, llengua, temperatura, respiració (ritme respiratori), pols (ritme cardíac, tensió arterial).

• Altres dolències.

• Simptomatologia de la resta de sistemes:

• Ulls (miopia, astigmatisme, hipermetropía, catarates, conjuntivitis, picor, coïssor, nistagmus…)

• Orelles (Dolor, otitis, tinitus, vèrtic…)

• Boca (Mal alè, gingivitis, piorrea, implants…)

• Cardiorespiratori (tos, ofec, fatiga, mocs, palpitacions, taquicàrdia, bradicàrdia, hipertensió, hipotensió…)

• Digestiu (rots, acidesa, reflux, botiment, gasos, restrenyiment, diarrea…)

• Hepàtic (mal gust, boca pastosa, digestions pesades…)

• Renal (rampes, hiper/hipotensió, mal de cap, mareig…)

• Menstrual i ginecològic (dolor, hipermenorrea, dismenorrea…)

• Tiroideo (fatiga, fred, calor, fragilitat ungles, pell, caiguda cabell, lentitud, acceleració, formigueig…)

• Pell (envermelliment, picor, grans, sudoració…)

• Immunitari (falta d'energia, itis, encostipats, febre, dolor general, febre, alergies, hipersensibilitats, intoleràncies…)

• Metabòlic (augment o perdua pes, lentitud…)

• Nerviós (ansietat, por, irritabilitat, tristesa, rabia, preocupació…)

5. Quin mecanisme de dolor predomina? Diagnòstic diferencial segons el tipus de dolor:

Es confirma o es descarta l'afectació o dany del teixit. D'aquesta manera podem saber si estem davant d'un dolor de tipus nociceptiu, neuropàtic o nociplàstic.

• Si l'estructura està danyada o afectada i no afecta a un nervi parlem de dolor nociceptiu.

• Si l'estructura està danyada o afectada i afecta a un nervi parlem de dolor neuropàtic.

• En el cas que no hi hagi dany de les estructures parlem de dolor nociplàstic.

6. Existeix alguna patologia o síndrome clínica compatible descrita a la literatura mèdica?

7. Per què li fa mal? Diagnòstic de factors risc, contribuents, agravants o perpetuadors.

Un cop s'han diagnosticat o s'han descartat les estructures danyades es procedeix a estudiar els possibles factors que han propiciat l’aparició del dolor. Realitzarem una exploració física que abarqui les influències mecàniques, neurològiques, fluïdiques, viscerals, hormonals, inmunitàries i metabòliques que puguin estar implicades. Estudiarem la simptomatologia, els signes físics, test específics i proves complementàries. La medicina clàssica occidental i oriental presenten eines valuoses de valoració en aquest sentit.

Factors agreujants i de perpetuació:

• Mecànics o de càrrega: locals i a distància. Postura. Mobilitat. Tensions. Suports i ortesis (plantilles, ortodóncies…).  Veure annex 2.

• Nerviosos: sensibilització perifèrica a distància, sensiblització espinal, sensiblització encefàlica.

• Fluïdics: arterial, venós, limfàtic.

• Visceral: cardíac, respiratori, digestiu, hepàtic, urinari, ginecològic

• Hormonals

• Immunitaris

• Metabòlics

• Climàtics

• Medicació

• Hàbits de vida: alimentació, tòxics, activitat física, descans i son, laboral, familiar, social.

• Psicoemocional.

• Antecedents personals.

• Antecedents familiars.