De què parlem quan parlem de dolor?Aproximacions teòriques

Introducció

Ningú no vol tenir dolor. Només de notar-lo ja estem pensant en alliberar-nos d’ell. És comprensible, ja que el dolor és desagradable. Però precisament el fet que sigui desagradable és el que fa que el dolor sigui quelcom tan efectiu i tan essencial per la vida. El dolor et protegeix, t’avisa que estàs en perill, freqüentment abans de que et lesionis o que ho facis greument. El dolor fa que et moguis d’una manera diferent, que també és vital per la curació. El dolor és normalment un fenòmen realment intel·ligent (Capítol d’Introducció del llibre Explicando el Dolor de Lorimier Moseley i David Butler).

El dolor és una experiència complexa i sorprenent. La capacitat de sentir dolor és un dels regals que la natura ens ha donat als humans i a la resta del regne animal. La prioritat número 1 del nostre cervell és la supervivència. Al llarg de milions d’anys hem desenvolupat un extraordinari sistema sensorial, que està constantment informant al cervell dels canvis que es produeixen en els nostres teixits corporals. Estem evolutivament preparats per ser conscients del perill i el dolor és una resposta per protegir-nos-en. Hem evolucionat per patir dolor perquè aquesta sensació constitueix un sistema d’alarma clau per l’autopreservació. Gairebé sempre el cervell respon de manera no conscient. Un component d’aquest sistema és el d’alarma de perill, que està dissenyat en un alt grau de sofisticació per alertar al cervell quan estem en una situació de risc. Ens adverteix de la importància del perill i de la seva naturalesa (una cremada no es percep igual que una punxada). Sense ell no retirariem la mà instintivament al tocar un forn calent, ni ens cuidariem de caminar descalços sobre vidres trencats. Aquestes accions, motivades per l’experiència inmediata o recordada del dolor, ens ajuden a disminuir el risc de lesionar-nos.

A través de les experiències de vida, els individus aprenen el concepte de dolor. És intel·ligent tenir un sistema que ens protegeixi i cuidi de nosaltres. Tot sistema d’alarma necessita que hi hagi algú que el dirigeixi. Aquest és el cervell, situat dins els ossos més durs del cos (el crani) juntament amb un sistema hidràulic. La mèdula espinal també està ben protegida amb la columna vertebral. El dolor té una raó de ser: protegir-nos (Arturo Goicoechea).

A més, el fet que sigui recordat ens serveix per protegir-nos en futures situacions de perill durant la resta de la vida. El dolor és una experiència molt memorable perquè impacta en la dimensió sensorial-afectiva, cognitiva-avaluativa i conductual. Fins i tot depenent de com es visqui l’experiència esdivindrà memorable per la resta de la família i de futures generacions.

Tot i que el dolor sol complir una funció adaptativa, pot tenir efectes adversos sobre la funció i el benestar social i psicològic, especialment quan persisteix massa temps. Quan el dolor persisteix i sentim que està arruinant-nos la vida, és difícil imaginar que pugui servir per algo útil. Però inclús quan el dolor es cronifica i esdevé horrible, fa mal perquè el cervell ha arribat a la conclusió, per diverses raons, normalment d’una manera totalment inconscient, que estàs amenaçat i en perill. La clau és descobrir perquè el cervell ha arribat a aquesta conclusió. 

La descripció verbal és només una de diverses conductes per expressar dolor. La incapacitat de comunicar-se no nega la possibilitat que un ésser humà o un animal no humà experimenti dolor.

D'on prové la paraula dolor?

Etimologia: anglès mitjà, de l'anglofrancès pinta (dolor, patiment), del llatí poena (pena, càstig), al seu torn del grec poine (pagament, pena, recompensa).

Com definim el dolor?

La International Association for the Study of Pain defineix el dolor com una experiència desagradable sensitiva i emocional associada o similar a l'associada a una lesió real o potencial dels teixits o que es descriu com ocasionada per la mateixa lesió.

Situacions doloroses

Tota experiència de dolor és una resposta normal al que el nostre cervell considera una amenaça.

Has sentit històries sobre gent amb serioses lesions que només senten dolor quan  estan fora de perill? Com el futbolista que es trenca la mandíbula durant un partit i no sent absolutament res. O algú que escapa d'un incendi i no se n'adona del grau dels seus cremades fins que es troba fora de perill. 

La situació contrària també és possible. S'ha descobert que hi ha persones amb mal d'esquena crònic sever i incapacitant que tenen ressonàncies magnètiques gairebé idèntiques a les de persones de la mateixa edat sense dolor d'esquena. 

També probablement has sentit a parlar del dolor del membre fantasma - aproximadament un 70% de la gent que perd una extremitat del cos (com les cames, els braços, les mames o el penis) sent que encara hi és; alguns fins arriben a sentir un dolor insuportable. Pot donar sensacions com picor, formigueig o dolor. Els símptomes s’agreugen quan la persona percep perill, es posa nerviosa. Per exemple quan se li acosta algú a la part del cos que abans existia. El dolor del membre fantasma ens està parlant del cos virtual que es troba representat en el cervell. De fet, dins el cervell estan representats molts cossos virtuals. Els cossos virtuals ens permeten saber on es localitza el nostre cos real. Si tanques els ulls i proves d’agafar un got podràs fer-ho perquè el teu cervell té representat on té situat el cos i el got. En el cas de que falti un membre a la realitat el cervell encara el tindrà representat i el percebrà com si encara hi fos. El cos virtual existeix des d’abans de néixer, ja que hi ha nens que neixen sense algun membre i ja experimenten aquest fenomen. Aquest cos virtual es va actualitzant, es va refinant i ampliant conforme creixem i fem més coses degut a que acumulem més informació sobre el cos. La disposició dels elements (la postura, el gest) i les funcions (tasques i activitats) generen un mapa de representació al cervell de cada persona de manera diferent. Tal i com vivim es va representant. Se sap que la mà i la boca estan representades molt a prop i en gran dimensió, segurament pel gest de posar-se la mà a la boca i per la quantitat d’informació que captem per orientar-nos al món amb la mà i la boca quan som petits. 

S'ha dut a terme abundant investigació sobre el dolor i el nostre coneixement ha canviat molt en les darreres dècades.

El dolor és una experiència i com tota experiència o percepció forma part del camp que en diem realitat subjectiva entenent que la realitat objectiva no és evidenciable. Només el cervell decideix si crea o no crea dolor. S'ha de respectar el relat d'una persona sobre una experiència com a dolor. Sentim dolor perquè predim que patim dolor, basant-nos en una integració d'imputs sensorials, experiència prèvia i indicis contextuals.

T’has fixat que quan un nen es danya (es fa mal) amb freqüència mira als seus pares abans de posar-se a plorar? Els pares poden “informar” als seus fills del significat de l’estímul sensorial que estan sentint (els professionals de la salut generen el mateix procés amb els pacients que atenen). Quan posem una injecció a un nen, la segona sempre genera més conductes de dolor (cridar, evitar-la) que la primera. 

La relació entre el dolor i el dany del teixit pot ser sorprenent. Tot dolor és real, sense importar el que està causant-ho. El que sorprèn la majoria de gent és que sentis dolor quan no hi ha cap mal al teixit. És a dir, quan no hi ha mal als músculs, tendons, nervis o altres compartiments dins del cos.

El que també sorprèn és que puguis tenir una prova d'imatge anormal sense relació amb el teu dolor. De fet, n'hi ha una gran quantitat d'investigacions que mostren convincentment que molta gent amb “anormalitats” a les proves d'imatge no tenen dolor i no poden recordar haver tingut mai una lesió. A mesura que envelleixes, en realitat és més normal tenir-ne que no tenir-ne. Imagina com deu ser la columna vertebral d’un yogui. I que funcional que arriba a ser. Si no hi ha dolor és perquè el cervell interpreta que aquests canvis a la columna no són una amenaça.

La raó per la qual hi pot haver aquestes grans diferències entre dolor i lesió és simple: el teixit pot resistir una quantitat de càrrega determinada (tensió de moviment o pressió) abans no es danyi. No obstant això, el nostre sistema del dolor és extraordinàriament complex i no es desencadena únicament per una càrrega al teixit. Factors psicològics i socials poden també causar dolor – aquests s'anomenen factors no tissulars.

Això és perquè el dolor no hi és per retransmetre l'estat dels teixits del teu cos, hi és per protegir-los de qualsevol cosa perillosa: el dolor capta la teva atenció i t'insta a evitar perill. Dolor equival a protecció.

Encara que existeixi una alteració a les articulacions, músculs, lligaments, nervis, sistema inmunitari o a qualsevol altre lloc, no tindrem dolor a no ser que el cervell arribi a la conclusió que estàs en perill i que convé protegir-te. Exactament de la mateixa manera que, encara que no existeixi cap alteració a les articulacions, músculs, lligaments, etc, sentirem dolor si el cervell considera que estàs en perill. 

Pensem per exemple en el cas d’un soldat greument ferit fugint i amagant-se de l’enemic per sobreviure, o en una persona amb un esguinç de turmell que fuig d’un lleó, o bé fuig de casa perquè hi ha un incendi i d’altres situacions d’urgència on el cervell consideri que hi ha altres prioritats per sobreviure abans que sentir dolor en aquell moment. 

El dolor és causat per una complexa interacció de factors biològics, psicològics i socials. Pot començar com una lesió física, però els factors socials i psicològics poden perllongar el dolor després que la lesió hi hagi curat.

Els factors socials inclouen aspectes com altres persones, la teva feina així com el que escoltes i veus. Mentre que els factors psicològics es divideixen entre aspectes cognitius i afectius. Els aspectes cognitius fan referència al teu coneixement, creences i com penses sobre les coses. Per tant, aquests poden incloure les teves idees sobre les causes del teu dolor, si creus que el teu diagnòstic és correcte o no, quant confies en el teu professional de la salut, i com et sents sobre l'estat físic del teu cos ara i al futur. Els aspectes afectius són els sentiments i les emocions que acompanyen la teva lesió o condició de dolor. Aquests podrien ser sentir-se molest en general, tenir depressió, estrès, sentir ansietat, ira o frustració. Tots aquests factors i aspectes en conjunt formen el context del teu dolor. Aquests, a més, són una influència poderosa en el dolor que experimentes. Per exemple, alguns experiments han demostrat que el dolor causat per un estímul calent és normalment més intens quan és acompanyat per una llum vermella que per una llum blava, perquè inconscientment associem vermell amb perill. A més, el dolor causat per un làser és més intens quan als participants se'ls fa creure que la part de la pell estimulada és més fina del que és normal ja que inconscientment augmentem la protecció de les parts del nostre cos que pensem que són més vulnerables .

Les coses per les que ens sentim amenaçats, poden allargar el dolor o empitjorar-ho. Com més s'allarga el dolor en el temps, més sensibles es tornen els teus nervis - fent tot el teu sistema de vigilància i amara més efectiu i, per tant, produint dolor. El dolor persistent és generalment causat per un sistema del dolor sobreprotector. Quan el dolor persisteix, sovint, es torna més fort i dura més temps. Com hem dit l'objectiu del dolor és la protecció. De vegades, però, es torna massa entusiasta. Això és perquè, com tots els sistemes biològics al cos, el sistema del dolor aprèn. Per tant, quan has viscut amb dolor molt de temps, el teu sistema s'haurà tornat més efectiu i més protector en aquesta àrea del cos. Fins i tot es pot donar el cas que si el cervell evalua un dany al braç acaba provocant un canvi morfologic al braç via psico-neuro-inmune. Aquí ja entrariem al camp de la psicosomàtica.

Està clar que hi ha més coses a part del dany als teixits que causen dolor. La percepció de la pròpia vida en si mateixa pot causar dolor en segons quines etapes. Hi ha molts tipus de dolor.  La paraula dolor també s’utilitza per referir-nos a moments de pèrdues com el dol, de soletat, d’incomprensió, de desamor… i poden ser tant devastadors com una forta lumbàlgia. Si en aquest precís instant sents dolor, que sàpigues que més d’un 20% de la població mundial està patint dolor des de fa com a mínim 3 mesos (Blyth, FM. 2001). En tots els casos del que diem “dolor físic” i “dolor emocional”, el processament al cervell és el mateix. Només existeix un dolor. 

Un dolor agut a la pell és percebut amb encert. Una percepcio de dolor de fa mesos a la lumbar sense dany comprovat amb totes les proves i amb un pupurri de senyals que contribueixen a una probabilitat de perill i alarma poden explicar la projecció del dolor a la consciència. Aprenentatges que s’han anat construint i sagellant. Neurones connectades en cadena fent sonar la melodia del dolor. Per sanar això cal revertir processos, generar nous aprenentatges. Noves sinapsis. La neuroplasticitat que parlen els neurocientifics. L’aprenentatge significatiu que parlen els psicolegs i educadors.  Per canviar la percepció de dolor sense dany cal apuntar al cervell i reorganitzarlo.

El millor és que tot plegat recolza el fet que és la pròpia persona que canvia i aprèn. La resta són catalitzadors de senyals perquè el cervell es reorganitzi funcionalment.

Classificacions del dolor 

A causa de l'heterogeneïtat del dolor en la seva durada, presentació anatòmica, etiologia, intensitat i fisiopatologia, hi ha moltes maneres de classificar el dolor.

Com que el dolor és complex i polifacètic, sovint és necessari combinar diferents classificacions per avaluar amb precisió el dolor d'un pacient. 

Les classificacions del dolor són eines útils per a l'avaluació i el diagnòstic dels pacients amb dolor, i també poden orientar la presa de decisions clíniques quan els professionals sanitaris estan determinant el pla de tractament més adequat.

Segons la seva causa

La classificació etiològica del dolor té com a objectiu delimitar la causa del dolor i es pot dividir àmpliament en càncer i dolor no cancerígen. Tradicionalment, el dolor crònic associat al càncer s'ha considerat com una entitat separada a causa de la seva complicada etiologia i els enfocaments de tractament més agressius que s'utilitzen sovint. Tanmateix, no hi ha proves que suggereixin que els mecanismes neuronals subjacents al dolor del càncer siguin diferents d'altres afeccions de dolor crònic. Altres factors causals del dolor inclouen lesions agudes, malalties o afeccions subjacents i el tractament associat a aquestes lesions o condicions, com ara cirurgies.

Segons la fisiopatologia

El dolor es pot classificar en nociceptiu, neuropàtic o nociplàstic, segons el tipus de lesió/insult i la via fisiopatològica que condueix a la percepció del dolor.

• El dolor nociceptiu descriu una resposta fisiològica normal al dany dels teixits resultant d'un trauma, una lesió no curativa o processos inflamatoris. L'Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor (IASP) defineix el dolor nociceptiu com "el dolor que sorgeix d'un dany real o amenaçat al teixit no neural i és degut a l'activació dels nociceptors". Hi ha dues categories de dolor nociceptiu: el dolor somàtic es refereix a lesions del sistema musculoesquelètic i el dolor visceral es refereix a lesions d'òrgans interns i sovint se sent indirectament. 

• El dolor neuropàtic es defineix com el dolor causat per una lesió o malaltia del sistema nerviós somatosensorial i es produeix com a conseqüència d'una activitat neuronal anormal. El dolor neuropàtic es pot descriure com a central o perifèric, segons si la lesió es troba al sistema nerviós perifèric o central. 

• El dolor nociplàstic (també coneguda com sensibilització central encefàlica) es defineix com el dolor que sorgeix d'una nocicepció alterada malgrat que no hi ha evidència clara de dany tissular real o amenaçat que provoqui l'activació dels nociceptors perifèrics, ni evidència de malaltia o lesions dins del sistema somatosensorial que causin el dolor.

• El dolor psicogènic (també conegut com psicosomàtic) es defineix com el dolor que sorgeix com a resposta a impulsos nerviosos provinents dels propis pensaments.

Segons la localització anatòmica

La classificació anatòmica del dolor s'utilitza per determinar quina(es) part(es) del cos el pacient experimenta dolor. Sovint és el primer pas durant les avaluacions del dolor. El dolor somàtic és específic del lloc de la lesió i sorgeix dels receptors del dolor activats en ossos, músculs, pell, articulacions, lligaments, tendons i teixit conjuntiu. En canvi, el dolor visceral sorgeix als òrgans interns, però el dolor associat a una lesió interna és difícil de localitzar a causa de la baixa densitat de nociceptors a les vísceres i del fet que les fibres aferents estan menys ben representades en el mapatge cortical. Sense considerar les condicions de dolor agut, els llocs més comuns de dolor crònic són l'esquena i les articulacions, seguits de prop pel dolor relacionat amb el coll i el mal de cap, segons una enquesta europea.

Segons la intensitat

La intensitat del dolor no està directament relacionada amb la quantitat de dany que ha rebut el teixit. Un tall superficial al dit amb una fulla de paper fa molt de mal. Un soldat que ha rebut una amputació en temps de guerra pot sentir un dolor menor en aquell moment de màxima tensió i superviviència. Un futbolista que acaba de marcar un golàs a l’últim minut de partit i mentre el celebra tot l’equip se li llença el damunt no sentirà pràcticament cap molèstia tot i haver rebut centenars de kilos al damunt amb l’embastida.

La intensitat del dolor es defineix com la magnitud del dolor experimentat. Hi ha diverses eines que es poden utilitzar per mesurar la intensitat del dolor, com ara l'escala visual analògica, l'escala de valoració verbal, l'escala de valoració numèrica i les escales gràfiques. Aquestes mesures requereixen que el pacient mesura subjectivament la magnitud del seu dolor a partir de descriptors numèrics o verbals. També hi ha mesures, com l'escala de dolor de cares, cames, activitat, plor, consolabilitat (FLACC), que es poden utilitzar per avaluar el dolor en pacients que no poden comunicar el seu dolor de manera adequada.

Segons la durada

El dolor es pot descriure com a agut o crònic, depenent de la durada del temps que un pacient experimenta dolor.

• El dolor agut és a curt termini i es resol en 3-6 mesos. El dolor agut es descriu com aquell dolor associat a una lesió tissular aguda. Aquesta lesió pot ser provocada per un traumatisme, cirugia o qualsevol procés patològic actiu dels teixits. Aquest dolor fa que l’individu es mogui, pensi i es comporti d’una manera diferent per permetre que els factors de regeneració coporals responguin de forma satisfactòria. És la resposta del cos a una lesió o trauma específic i té un propòsit biològic. Quan l’estructura del teixit està restablerta, els processos inflamatoris estan resolts i la curació del teixit és completa, el dolor també desapareix. En aquest cas, el dolor esdevé un sistema d’alarma efectiu i intel•ligent que protegeix i cuida el teixit vulnerable (Moseley i Butler). La característica més important del dolor agut és que és autolimitant; La resolució del dolor es produeix amb la curació o reparació dels teixits. Els sanitaris acostumen a tractar amb efectivitat les condicions patològiques on els danys perifèrics dels teixits musculesquelètics són els majors responsables del dolor. Tot i això, hi ha casos en que el dolor no desapareix del tot. 

• En alguns casos, però, el dolor agut pot passar a un dolor persistent o crònic, que es defineix com un dolor que dura més de 3 mesos, que persisteix més enllà del temps normal de curació i que no té cap finalitat biològica. En aquest cas el dolor no és un mecanisme protector efectiu d’una malaltia o lesió sinó més aviat el contrari. Esdevé un mecanisme deteriorador de l’organisme, autodestructor. A mesura que passa el temps, el dolor és influenciat per múltiples factors i dimensions relacionades amb l’individu i el seu entorn, esdevenint una entitat patològica complexa tant real com ho és el dolor agut. Ja no és només un síntoma relacionat amb un procés patològic sinó que passa a ser una condició patològica en si mateix. Aquests casos de dolor complex requereixen un tracte especial per part dels clínics i la clau del tractament és entendre perquè el cervell arriba a la conclusió que es troba en situació de perill.

El desenvolupament i el manteniment de moltes síndromes de dolor crònic sembla sorgir d'un desequilibri entre els senyals ascendents amplificats i l'activació inadequada de la via inhibitòria descendent ( figura 1 )Citació45 . Normalment, es pot utilitzar un sistema inhibidor descendent robust per protegir contra el desenvolupament deldolori les troballes clíniques recents indiquen que la disminució de la inhibició descendent és potencialment un factor important per determinar siel dolor esdevé crònic.

Des de la perspectiva fisiològica, un desequilibri entre les entrades nociceptives ascendents millorades i les vies descendents inhibitòries inadequades és responsable de la cronificació del dolor.

La 11a revisió de la Classificació Internacional de Malalties (CIE-11) descriu set categories diferents per al diagnòstic del dolor crònic (figura 1). 1 El dolor primari crònic (MG30.0) és la primera subcategoria de dolor crònic i fa referència al dolor persistent associat a un malestar emocional important o una discapacitat funcional (és a dir, el dolor es pot concebre com una malaltia en si mateix). 1 En els sis subgrups restants (MG30.1 a MG30.6) el dolor és secundari a una malaltia subjacent i aquests es resumeixen com a "dolor secundari crònic" on el dolor es pot concebre almenys inicialment com a símptoma. 1 Amb la implementació dels codis de dolor crònic ICD-11 a la pràctica clínica, s'espera que millorin la classificació i la codificació diagnòstica de la malaltia.

En les síndromes de dolor primari crònic (esquerra), el dolor es pot concebre com una malaltia, mentre que en les síndromes de dolor secundari crònic (dreta), el dolor es manifesta inicialment com un símptoma d'una altra malaltia com el càncer de mama, un accident de treball, neuropatia diabètica, malaltia inflamatòria intestinal, artritis reumatoide, etc. El diagnòstic diferencial entre les condicions de dolor primari i secundari pot ser de vegades difícil (fletxes), però en qualsevol cas, el dolor del pacient necessita una cura especial quan és moderat o greu. Després de la curació espontània o la gestió exitosa de la malaltia subjacent, de vegades pot continuar el dolor crònic i, per tant, els diagnòstics de dolor secundari crònic poden romandre i continuar orientant el tractament i les estadístiques sanitàries. IASP: Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor.

Fisiopatologia bàsica del dolor

Què en sabem de la biologia del dolor? 

En els últims anys hi ha hagut un augment en l’interès de la neurobiologia del dolor. Actualment es considera que l’enorme ventall de patologies relacionades amb el dolor espinal crònic no pot ser reduït a un simple model biomecànic basat en la idea que el dolor és el producte de l’estimulació dels nociceptors perifèrics. Enlloc d’això, actualment es considera que múltiples canvis plàstics del sistema nerviós són els responsables de la perpetuació del dolor junt amb l’interecció de factors biològics, psicològics i socials.

Els estudis actuals mostren una visió integrada de nombrosos sistemes implicats en el dolor unint les antigues teories contraposades de especificitat i convergència (Craig). Els principals successos implicats en el processament del dolor són la transducció (activació dels nociceptors perifèrics), la transmissió (propagació de l’estímul nerviós desde la perifèria fins al sistema nerviós central), la percepció (procés final responsable de generar l’experiència del dolor) i la modulació (alliberació de substàncies endògenes inhibidores de la transmissió nociceptiva). 

Els processos que tenen lloc alhora de percebre l’experiència del dolor (neuroetiqueta) i generar una resposta són individuals de cada persona, podent ser activats per una gran varietat d’estímuls (sensitius nociceptius i no nociceptius, cognitius, emocionals, visuals o de qualsevol altre sentit, sistema inmunològic, autònom i endocrí). Per a més informació veure estudis de Melzack. 

L’activació de la neuroetiqueta genera tres tipus de resposta (motora, emocional i conductual) i l’activitat dels sistemes responsables de l’estrés (inmunològic, autònom i endocrí). 

Dolor. La ruta del cos al cervell

Dany tissular: es provoca un dany que afecta la integritat d’un teixit corporal (per exemple la pell, el pulmó, l’intestí…). 

Captar el dany: disseminats per tot el cos hi ha millons de sensors, que poden ser comparats a reporters o xivatus que estan constantment inspeccionant l’àrea per detectar algun tipus d’activitat. Aquests sensors es troben a les parets i a les terminacions de les neurones i tenen la capacitat de transportar informació fins a la mèdul·la espinal. Aquests sensors poden ser bastant especialitzats. Alguns reaccionen a forces mecàniques com una punxada o pressió. Altres reaccionen a canvis de temperatura, tant calor com fred. Altres reaccionen davant la presència de canvis químics tant de fora del cos (per exemple ortigues o al·lèrgens) com de l’interior del cos (substàncies químiques alliberades per les cèl·lules o transportades per fluïds corporals (per exemple l’àcid làctic). Quan els sensors reaccionen a un estímul s’obren de manera que partícules carregades positivament de l’exterior de la neurona entren ràpidament a ella. Això desencadena un impuls elèctric a la neurona. 

Aquestes neurones, juntament amb els sensors dels teus ulls (especialitzats per reaccionar amb la llum), de les orelles (especialitzats per reaccionar amb les ones sonores) i del nas (especialitzats per reaccionar a substàncies químiques) són la primera protecció davant un dany potencial. El nostre cervell serà avisat dels estímuls més perillosos i si un tipus de sensor falla un altra ocuparà el seu lloc. 

Cal dir que la majoria dels sensors estan ubicats al cervell i s’activen davant de substàncies químiques produïdes per qualsevol pensament que activi les alarmes de perill, de la mateixa manera que una ortiga pot activar les alarmes via nervis perifèrics. Els anestèsics locals que ens posen quan anem al dentista tanquen els sensors de manera que no s’envia cap estímul elèctric i el cervell no capta perill. En canvi una picada de raya manté els sensors oberts de manera que la senyal de perill és enviada contínuament i el cervell no para de captar-la. La vida d’un sensor dura pocs dies, de manera que la nostra sensibilitat canvia i es remodela constantment. El cos té un complex mecanisme de retroalimentació positiva o negativa a nivell fisiològic per potenciar o disminuir la sensibilitat. Depenent de les ordres del cervell es facilitarà una via o una altra, però mai es mantenen estàtiques.

No existeixen receptors de dolor, neurones de dolor, vies de dolor o centres de dolor. Tanmateix hi ha uns receptors que s’activen davant de qualsevol tipus d’estímul que sigui suficientment perillós pel teixit. La informació viatja per la neurona fins la mèdul·la espinal i d’aquí pot o no viatjar fins el cervell. Aquesta activitat dels nervis s’anomena nocicepció, que literalment vol dir “captació de perill”. La nocicepció s’esdevé contínuament, però només en algunes ocasions acaba desencadentant en dolor. Quan són els pensaments qui provoquen la senyal d’alarma al cervell no parlem de nocicepció. Per tant, la nocicepció no és ni suficient ni necessària per generar dolor. 

La lesió del teixit activa els receptors sensorials o terminacions sensitives (nociceptors) d’una neurona que prové de la mèdula espinal. Els nociceptors estan equipats per percebre diferents estímuls com el tall d’un ganivet, la calor de la cera desfeta o la cremor de l’àcid. Aquesta fase s’anomena transducció nociceptiva.

Transmetre la informació de dany: quan detecten qualsevol d’aquestes amenaces emeten senyals elèctriques que es condueixen des del lloc de la lesió a la mèdula espinal mitjançant l’axó de la neurona. Aquesta fase s’anomena transmisió nociceptiva de la perifèria al sistema nerviós central a la banya posterior de la mèdul·la espinal. En aquest nivell es produeixen mecanismes de modulació.

Nocicepció ascendent: mitjançant la connexió amb altres neurones (sinapsis), la informació passa de la mèdula espinal fins arribar al cervell.  Aquesta fase s’anomena transmissió per vies ascendents del segment medular a centres superiors. El sistema nerviós té una gran capacitat d’adaptació i s’ajustarà a la majoria de demandes que se li exigeixin. D’aquesta manera, quan els impulsos provinents dels teixits inflamats, cicatritzats, dèbils o àcids segueixen arribant a la banya posterior de  la mèdul·la o quan les neurones del cervell alliberen substàncies químiques excitardores, la neurona de la mèdul·la s’adapta per fer front a aquesta demanda i ho fa sent més eficient al enviar missatges de perill al cervell. Això explica els fenòmens de la hiperalgèsia i l’alodínia, mecanismes d’augment de la sensibilitat a estímuls. En aquest cas el cervell rep una informació que no guarda cap relació amb la realitat perifèrica del teixit. La informació que rep està amplificada, distorsionada ja des de la mèdula espinal. 

Percebre el dolor: unes neurones d’ordre superior situades al còrtex somatosensorial i d’altres zones transformen aquesta informació en la percepció del dolor. El cervell s’enfrenta al repte de traduir en una història prou raonable basant-se en totes les informacions que li arriben a la vegada. El cervell evalua el món i respon fent moltes coses, com la de donar-nos una percepció del que està succeïnt. El dolor és una part de la resposta generada pel cervell davant la informació que li arriba. Sense cervell no hi ha dolor de manera que podríem dir que qualsevol dolor és, en últim terme, psicogènic (tot i que ens referim a dolor psicogènic quan els estímuls de perill provenen fonamentalment de pensaments). Aquesta fase s’anomena procés evaluatiu supraespinal i psicolobiologia del dolor. Les àrees que s’activen i la intensitat amb què s’activen aquestes àrees quan es genera el dolor és molt diferent en cada persona i fins i tot en la mateixa persona davant situacions idèntiques. Cada experiència de dolor és única. No existeix un centre de dolor. Sinó agrupacions d’àrees que s’utilitzen per la sensibilitat, el moviment, la memòria i les emocions. En els casos de dolor persistent algunes d’aquestes àrees són contínuament activades pel dolor, una mena d’enganxe o addicció al dolor. El patró d’activitat específica que crea la percepció del dolor pot considerar-se una neuroetiqueta del dolor (Melzack, 1999). 

Cal dir també que els pensaments, les creences, les experiències passades també són impulsos nerviosos que poden activar la neuroetiqueta. Només de pensar-ho, només de visitar o imaginar un escenari determinat, ja podem sentir dolor. 

Reaccionar emocionalment: les senyals de dolor es registren al còrtex anterior, lo que pot provocar ansietat, por o depressió.

Al cervell no existeix un centre del dolor com a tal. Com a reacció als estímuls dolorosos s’activen múltiples regions, incloses xarxes que també participen en l’emoció, la cognició, la memòria i la presa de decisions.

Dolor. La ruta del cervell al cos

El cervell respon: al registrar el dolor el cervell intenta contrarrestar-lo. Una vegada les senyals han arribat al cervell, es posa en marxa la via descendent, que indica al sistema nerviós central en tota la seva extensió que moduli l’estímul dolorós i reaccioni. El còrtex prefronta envia senyals neuroquímiques cap avall per començar a mitigar el dolor. 

Respostes a tot l’organisme: es desencadenen respostes orgàniques i conductuals per alliberar-nos del problema. 

Reduir el dolor: les xarxes neuronals del cervell envien senyals elèctriques a través de la mèdul·la espinal desencadenant la segregació d’endorfines i altres opiodes naturals. Aquestes substàncies intercepten, frenen i inhibeixen les senyals ascendents fins a la banya dorsal i substància gris periaqueductal de la mèdula, de manera que redueixen eficientment el grau de dolor percebut.  

Existeixen fàrmacs capaços de suprimir aquestes senyals i aliviar el dolor, però també generen una sensació d’eufòria potencialment addictiva. Investigacions recents obren una via d’esperança al fet que els sistemes propis de l’organisme poden potenciar-se per reduir-lo de manera natural i amb efectes secundaris mínims. 

Bioquímica del dolor

Els neurotransmisors i les hormones regulen moltes funcions corporals. També cumpleixen la seva funció a les respostes al placebo i al nocebo bloquejant, amplificant o atenuant les senyals que ordenen a la ment com reaccionar davant els estímuls externs. 

El cervell allibera hormones i neurotransmissors al sistema nerviós central modulant la senyal dolorosa a tots els nivells. 

Les endorfines, els opioides naturals de l'organisme, s'acoplen als mateixos receptors que els analgèsics sintètics per modular sensacions tals com el dolor, la gana o la sed. 

El sistema endocannabinoide connecta l'organisme amb la regió cerebral que controla l'humor, la gana i el dolor. Alguns cannabinoides endògens són similars al THC de la marihuana. 

Mentre prosegueix la recerca de fàrmacs nous, metges i investigadors exploren maneres d’utilitzar les capacitats intrínseques del cervell per modular el dolor i atenuar el patiment que comporta. 

Posem com exemple un estudi britànic recent amb més de 300 pacients que es queixaven d’un tipus de dolor a l’espatlla que es creu que és degut a un espoló ossi. Per aliviar-lo, és habitual l’extirpació quirúrgica. Els investigadors van dividir els participants en tres grups seleccionats a l’atzar. Els pacients d’un grup van sotmetre’s a cirurgia. Als d’un altre grup se’ls va fer creure que s’havien operat, quan no era cert. Als del tercer grup se’ls va citar tres mesos després perquè els veiés un especialista. El grup d’operats i de falsos operats van referir un alivi similar del dolor. Això demostrava que l’alivi que experimentaven els pacients no era res més que el resultat de l’efecte placebo. És a dir, que les nostres expectatives modulen el dolor (Irene Tracey, Oxford).

Mecanismes del dolor i els seus indentificadors

Dolor nociceptiu

Dolor que sorgeix d'un dany real o amenaçat al teixit no neural i és degut a l'activació dels nociceptors.

Nota: Aquest terme està dissenyat per contrastar amb el dolor neuropàtic. El terme s'utilitza per descriure el dolor que es produeix amb un sistema nerviós somatosensorial que normalment funciona per contrastar amb la funció anormal observada en el dolor neuropàtic.

Dolor neuropàtic

Dolor causat per una lesió o malaltia del sistema nerviós somatosensorial.

Nota: El dolor neuropàtic és una descripció clínica (i no un diagnòstic) que requereix una lesió demostrable o una malaltia que satisfaci els criteris de diagnòstic neurològic establerts. El terme lesió s'utilitza comunament quan les investigacions de diagnòstic (p. ex., imatges, neurofisiologia, biòpsies, proves de laboratori) revelen una anomalia o quan hi va haver un trauma evident. El terme malaltia s'utilitza comunament quan es coneix la causa subjacent de la lesió (p. ex., accident cerebrovascular, vasculitis, diabetis mellitus, anomalia genètica).

Somatosensorial es refereix a informació sobre el cos per se, inclosos els òrgans viscerals, en lloc d'informació sobre el món extern (p. ex., visió, oïda o olfacte). La presència de símptomes o signes (p. ex. dolor provocat pel tacte) per si sola no justifica l'ús del terme neuropàtic. Algunes entitats patològiques, com la neuràlgia del trigemin, es defineixen actualment per la presentació clínica més que per proves diagnòstiques objectives. Altres diagnòstics, com la neuràlgia postherpètica, normalment es basen en la història. És comú que, quan s'investiga el dolor neuropàtic, les proves de diagnòstic puguin donar dades no concloents o fins i tot inconsistents. En aquests casos, cal judici clínic per reduir la totalitat de les troballes d'un pacient a un diagnòstic putatiu o un grup concís de diagnòstics.

Dolor nociplàstic

Dolor que sorgeix d'una nocicepció alterada tot i que no hi ha cap evidència clara de dany tissular real o amenaçat que causi l'activació de nociceptors perifèrics o evidència de malaltia o lesió del sistema somatosensorial que causa el dolor.

Nota: Els pacients poden tenir una combinació de dolor nociceptiu i nociplàsic.

Contextos tissulars que poden explicar l’experiència dolorosa

Dolor hipòxic

Dolor nociceptiu provocat per un estímul de falta d'oxigen a la zona. Es caracteritza per millorar amb el moviment i l'escalfor; i empitjorar amb el repòs i el fred. Pot millorar amb el fred intermitent pel seu efecte vasodilatador reactiu.

Dolor inflamatori

Dolor nociceptiu provocat per un estímul de substàncies químiques inflamatòries. Es caracteritza per empitjorar amb el moviment i l'escalfor; i millorar amb el repòs i el fred. La calor també pot afavorir el procés inflamatori en cas que sigui deficitari.

Terminologia del dolor

Nocicepció

El procés neuronal de codificació dels estímuls nocius.

Nota: Les conseqüències de la codificació poden ser autonòmiques (per exemple, pressió arterial elevada) o conductuals (reflex motor d'abstinència o comportament nocifensiu més complex). La sensació de dolor no està necessàriament implicada.

Alodinia

Dolor degut a un estímul que normalment no provoca dolor.

Nota: L'estímul provoca una resposta inesperadament dolorosa. Aquest és un terme clínic que no implica cap mecanisme. L'alodínia es pot observar després de diferents tipus d'estímuls somatosensorials aplicats a molts teixits diferents.

El terme al·lodínia es va introduir originalment per separar-lo de la hiperalgèsia i la hiperestèsia, les condicions observades en pacients amb lesions del sistema nerviós on el tacte, la pressió lleugera o el fred o la calor moderats evoquen dolor quan s'apliquen sobre una pell aparentment normal. Això significa "un altre" en grec i és un prefix comú per a afeccions mèdiques que difereixen del que s'esperava. Odynia es deriva de la paraula grega "odune" o "odyne", que s'usa a "pleurodynia" i "coccydynia" i té un significat similar a l'arrel de la qual derivem les paraules amb -àlgia o -algèsia. Es va suggerir al·lodínia després de converses amb el professor Paul Potter del Departament d'Història de la Medicina i la Ciència de la Universitat de Western Ontario.

Les paraules "a pell normal" es van utilitzar en la definició original, però després es van ometre per eliminar qualsevol suggeriment que l'alodínia s'aplicava només al dolor referit. Originalment també l'estímul que provoca dolor es va descriure com a “no nociu”. Tot i això, un estímul pot ser nociu en alguns moments i no en altres, per exemple, amb pell intacta i pell cremada pel sol, ia més, els límits d'un estímul nociu poden ser difícils de delimitar. Com que el Comitè tenia com a objectiu proporcionar termes per a ús clínic, no volia definir-los amb referència a les característiques físiques específiques de l'estimulació, per exemple, pressió en quilopascals per centímetre quadrat. A més, fins i tot en pell intacta hi ha poca evidència que un pessic fort i dolorós per a una persona normal malmeti o no el teixit. Respectivament, es va considerar preferible definir l'al·lodínia en termes de la resposta a estímuls clínics i assenyalar que la resposta normal a l'estímul gairebé sempre es podia comprovar en una altra part del cos, generalment en una part corresponent. A més, es considera que l'alodínia s'aplica a afeccions que poden donar lloc a sensibilització de la pell, per exemple cremades solars, inflamació o traumatismes.

És important reconèixer que l'al·lodínia implica un canvi en la qualitat d'una sensació, ja sigui tàctil, tèrmica o de qualsevol altre tipus. La modalitat original normalment no és dolorosa, però la resposta és dolorosa. Per tant, hi ha una pèrdua d‟especificitat d‟una modalitat sensorial. Per contra, la hiperalgèsia (qv) representa una resposta augmentada en una manera específica, és a dir, dolor. Amb altres modalitats cutànies, hiperestèsia és el terme que correspon a hiperalgèsia, i igual que amb la hiperalgèsia, la qualitat no s'altera. A l'al·lodínia, la manera d'estímul i la manera de resposta difereixen, a diferència de la situació amb hiperalgèsia. Aquesta distinció no s'ha de confondre amb el fet que l'al·lodínia i la hiperalgèsia es poden superposar al llarg del mateix continu d'intensitat física en determinades circumstàncies, per exemple, amb la pressió o la temperatura.

Dolor neuropàtic central

Dolor causat per una lesió o malaltia del sistema nerviós somatosensorial central. Vegeu nota sobre dolor neuropàtic.

Dolor neuropàtic perifèric

Dolor causat per una lesió o malaltia del sistema nerviós somatosensorial perifèric. Vegeu nota sobre dolor neuropàtic.

Analgèsia

Absència de dolor en resposta a una estimulació que normalment seria dolorosa.

Nota: Igual que amb l'al·lodínia (qv), l'estímul es defineix pels efectes subjectius habituals.

Hiperalgèsia

Augment del dolor per un estímul que normalment provoca dolor.

Nota: La hiperalgèsia reflecteix un augment del dolor amb lestimulació per sobre del llindar. Aquest és un terme clínic que no implica cap mecanisme. Per al dolor provocat per estímuls que normalment no són dolorosos, es prefereix el terme al·lodínia, mentre que hiperalgèsia s'utilitza més apropiadament per a casos amb una resposta augmentada en un llindar normal o en un llindar augmentat, per exemple, en pacients amb neuropatia. També cal reconèixer que a l'al·lodínia l'estímul i la resposta estan en modes diferents, mentre que a la hiperalgèsia estan en la mateixa manera. L'evidència actual suggereix que la hiperalgèsia és una conseqüència de la pertorbació del sistema nociceptiu amb sensibilització perifèrica o central, o totes dues, però és important distingir entre els fenòmens clínics que emfatitza aquesta definició i la interpretació. que bé pot canviar a mesura que avança el coneixement. Es pot observar hiperalgèsia després de diferents tipus destimulació somatosensorial aplicada a diferents teixits.

Hiperestèsia

Major sensibilitat a l'estimulació, excloent-ne els sentits especials.

Nota: Heu d'especificar l'estímul i el lloc. La hiperestèsia pot referir-se a diverses maneres de sensibilitat cutània, inclòs el tacte i la sensació tèrmica sense dolor, així com al dolor. La paraula es fa servir per indicar tant un llindar disminuït a qualsevol estímul com una resposta augmentada a estímuls que normalment es reconeixen.

Se suggereix al·lodínia per al dolor després d'una estimulació que normalment no és dolorosa. La hiperestèsia inclou tant l'alodínia com la hiperalgèsia, però cal utilitzar termes més específics sempre que siguin aplicables.

Hipoestèsia

Disminució de la sensibilitat a l'estimulació, excloent-ne els sentits especials.

Nota: Estimulació i lloc per especificar.

Hiperpatia

Una síndrome dolorosa caracteritzada per una reacció anormalment dolorosa a un estímul, especialment un estímul repetitiu, així com un llindar elevat.

Nota: Pot passar amb al·lodínia, hiperestèsia, hiperalgèsia o disestèsia. Hi pot haver identificació i localització defectuoses de l'estímul, el retard, la sensació d'irradiació i la possensació, i el dolor sol ser de caràcter explosiu.

Hipoalgèsia

Disminució del dolor en resposta a un estímul normalment dolorós.

Nota: Antigament la hipoalgèsia es definia com una sensibilitat disminuïda a estímuls nocius, cosa que la converteix en un cas particular d'hipoestèsia (qv). Ara, però, només es refereix a l'aparició d'un dolor relativament menor en resposta a l'estimulació que produeix dolor. La hipoestèsia cobreix el cas de disminució de la sensibilitat a una estimulació que normalment és dolorosa.

Anestèsia

Falta de sensació davant de qualsevol estímul tàctil.

Disestèsia

Una sensació anormal desagradable, ja sigui espontània o evocada. Nota: comparar amb dolor i parestèsia. Els casos especials de disestèsia inclouen hiperalgèsia i al·lodínia. Una disestèsia sempre ha de ser desagradable i una parestèsia no ha de ser desagradable, tot i que es reconeix que el límit pot presentar algunes dificultats a l'hora de decidir si una sensació és plaent o desagradable. Sempre cal especificar si les sensacions són espontànies o evocades.

Neuràlgia

Dolor a la distribució d'un nervi o nervis.

Nota: L'ús comú, especialment a Europa, implica sovint una qualitat paroxística, però la neuràlgia no s'ha de reservar per als dolors paroxístics.

Neuropatia

Una alteració de la funció o canvi patològic en un nervi: en un nervi, mononeuropatia; en diversos nervis, mononeuropatia múltiple; si és difusa i bilateral, polineuropatia.

Nota: La neuritis (qv) és un cas especial de neuropatia i ara es reserva per a processos inflamatoris que afecten els nervis.

Sensibilització

Major capacitat de resposta de les neurones nociceptives a les entrades normals i/o reclutament d'una resposta a entrades normalment subllindars.

Nota: La sensibilització pot incloure una caiguda al llindar i un augment en la resposta per sobre del llindar. També poden ocórrer descàrregues espontànies i augments en la mida del camp receptiu. Aquest és un terme neurofisiològic que només es pot aplicar quan es coneixen tant l'entrada com la sortida del sistema neuronal sota estudi, per exemple, controlant l'estímul i mesurant l'esdeveniment neuronal. Clínicament, la sensibilització només es pot deduir indirectament de fenòmens com la hiperalgèsia o l'al·lodínia.

Sensibilització central

Més capacitat de resposta de les neurones nociceptives del sistema nerviós central a la seva entrada aferent normal o subllindar.

Nota: consulteu la nota anterior sobre sensibilització i neurona nociceptiva. Això pot incloure una capacitat de resposta més gran a causa de la disfunció dels sistemes endògens de control del dolor. Les neurones perifèriques funcionen normalment; Els canvis en la funció tenen lloc només a les neurones centrals.

Sensibilització perifèrica

Major capacitat de resposta i llindar reduït de les neurones nociceptives a la perifèria a l'estimulació dels seus camps receptius.

Nota: Consulteu la nota de sensibilització més amunt.