Abordatge biopsicosocial de la persona amb dolor (tipus d'assistència)
Abordatge biopsicosocial de la persona amb dolor (tipus d'assistència)
Pluralisme assistencial:
Diverses alternatives de solució en salut
A l’actualitat i ja des de temps antics coexisteixen diferents sabers i pràctiques relatius al procés salut, malaltia i atenció.
El model de l’autoatenció o la gestió de la salut per part de la pròpia persona que pateix la dificultat esdevé el nivell primari d’atenció. Pels estoics l’autosuficiència era una de les vies de felicitat.
En segon lloc trobem el model d’atenció als altres o la gestió de la salut per part de la persona que pateix la dificultat acompanyada, assessorada i/o intervinguda per una altra que l’ajuda ja sigui a nivell personal (com per exemple els propis grups de pertinença) i/o institucional com a professional de la salut.
Segons si les teràpies tenen una validesa científica demostrada o no es classifiquen en model hegemònic o biomèdic (medicina basada en l’evidència científica) o en model alternatiu o tradicional (medicina basada en la pràctica clínica sense evidència científica). Convé recordar que el coneixement científic és incomplet i pot ser que coses aparentment no relacionades ho estiguin.
Model biopsicosocial
Existeixen diversos models d'atenció als altres en el procés salut-malaltia. L'enfoc biopsicosocial representa el més estès per conveni a dia d'avui entre les professions del camp de la salut (Kleinman, Helman, Young, Laplantine, Menéndez, Bernand, Moral). Les dimensions que abarca són les següents:
Dimensió biològica.
Dimensió psicològica i experiencial.
Dimensió sociocultural.
A continuació describim cadascuna.
1. La dimensió biològica de la malaltia (disease)
L’estudi de la dimensió biològica del procés salut-malaltia segueix un model empíric i experimental (derivat de la filosofia aristotèlica) propi de les ciències biològiques. Està fonamentada en les evidències d’una suposada objectivitat, és a dir, en l’estudi dels processos de canvi que es produeixen al cos a nivell físic, químic i biològic. També podríem anomenar-la medicina basada en l’evidència biològica. S’enfoca a la manera com es comporta el cos a nivell biològic.
2. La dimensió psicològica (illness)
L’estudi de la dimensió psicològica del procés salut-malaltia segueix un model teòric (derivat de la filosofia platònica) propi de les ciències psicològiques (com la psicologia, la filosofia o d’altres ciències de l’estudi de la ment). Està fonamentada en les referències individuals o de l’experiència subjectiva de la persona, és a dir, de com s’orienta, es relaciona i experimenta la situació personalment. També podríem anomenar-la, en contraposició a la medicina basada en l’evidència biològica, «medicina basada en les referències psicològiques». S’enfoca a la manera com es comunica la persona amb si mateixa, amb els altres i amb el món a nivell sensorial (com percep), emocional (què sent) racional (què pensa) i conductual (com actua).
3. La dimensió social/cultural (sickness)
L’estudi de la dimensió social segueix un model teòric (derivat de la filosofia platònica) propi de les ciències psicosocials (com l’antropologia, la sociologia o l’etnografia). Està fonamentada en les implicacions familiars, socials, culturals i polítiques. També podríem anomenar-la «medicina basada en les relacions amb els sistemes de pertinença». S’enfoca a com afecta el problema a les ocupacions i activitats significatives de la vida diària de la persona i a la seva interrelació amb els seus vincles (família, amics, companys de treball, grups socials…).
Aquesta perspectiva triple que anomenem model biopsicosocial del procés salut-malaltia-atenció afecta tant al terreny de la interpretació (com ens expliquem el que ens passa) com al de l’actuació (què fem per millorar-ho).
Val a dir que en realitat les persones funcionem d’una manera unitària i entramada cos-ment-tribu-món.
Per acabar aquest apartat dedicat al model biopsicosocial esmento la següent frase de Patch Adams, metge de referència en el camp de la risoteràpia: "si tractem una malaltia podem guanyar o perdre, però si tractem una persona sempre guanyarem".
Medicines segons l’objectiu de l’assistència
Segons quin sigui l'objectiu de l'assistència podem dividir-la en tres tipus:
Medicina preventiva o d’evitació del dany.
Medicina paliativa o de millora de la qualitat de vida.
Medicina resolutiva o de solució del problema.
A continuació describim cadascuna.
Medicina preventiva
Aquesta medicina basa l’acció terapèutica en la prevenció. El terapeuta basa l’acció terapèutica en ajudar la persona a a prevenir possibles danys i a mantenir l’estat de benestar.
Tanmateix convé saber que hi haurà situacions que el malestar ens visitarà. Cal acceptar que és inevitable que això passi, forma part de la vida i no ho podem controlar tot.
L’objectiu final d’aquest enfoc terapèutic és minimitzar els riscos assumint que no tot depèn de nosaltres.
En quins casos està indicada la medicina preventiva?
Per exemple:
Quan es busqui mantenir l’estat de benestar.
Quan es busqui evitar el dany.
Quan es busqui minimitzar la càrrega dels serveis públics de salut.
Medicina paliativa
Aquesta medicina basa l’acció terapèutica en millorar la qualitat de vida de la persona durant el procés de salut-malaltia. El terapeuta basa l’acció terapèutica en ajudar a la persona a afrontar l’adversitat o problema de salut des d’un estat de major vitalitat a fi de reduir el patiment psicològic i emocional així com incrementar la percepció de benestar.
Aquest enfoc terapèutic s’orienta a abordar la dimensió psicològica i social del conflicte, sense endinsar-se en la dimensió biològica del procés salut-malaltia. Per tant, s ’emmarca dins el model biopsicosocial.
En quins casos està indicada la medicina paliativa?
Per exemple:
Quan no es pugui resoldre un conflicte biològic de l’organisme.
Quan es busqui millorar la percepció, com ara reduir el dolor i el patiment.
Quan es busqui millorar l’estat de la persona per fer més suportable el problema.
Quan es busqui connectar amb la satisfacció.
Quan es busqui consol i acompanyament, contacte, companyia o es vulgui disminuir la percepció de soledat.
Medicina resolutiva
Aquesta medicina basa l’acció terapèutica en curar el dany o resoldre el conflicte que li preocupa. El terapeuta basa l’acció terapèutica en ajudar a la persona a resoldre el símptoma o dificultat a nivell biològic i/o perceptiu.
Aquest enfoc terapèutic s’orienta a la dimensió biològica i psicològica del conflicte. Hi ha persones amb organismes alterats però amb una percepció de benestar. Hi ha persones amb organismes sans i amb una percepció de malestar. Hi ha persones amb organismes alterats i amb una percepció de malestar. I hi ha persones amb organismes sans i amb una percepció de benestar.
En quins casos està indicada la medicina resolutiva?
Per exemple:
Quan es busqui resoldre un conflicte o una situació problemàtica a nivell corporal i/o perceptiu.
Medicines segons el mètode de d'interpretació
Segons quina estratègia volguem utilitzar per interpretar el procés salut-malaltia podem classificar tres tipus de metodologies:
- La medicina basada en l'evidència.
- La medicina basada en les referències subjectives de la persona consultada.
- La medicina basada en les referències subjectives de la persona que consulta.
Medicina basada en l'evidència
"Basant-me amb el que diuen els estudis i les proves, el que et passa és això i provablement per aquest motiu".
Medicina basada en les referències del consultat
"Basant-me amb el que jo he après, el que et passa és això i provablement per aquest motiu".
En salut acostumem a desconfiar de les nostres percepcions internes.
Necessitem demostrar o justificar externament (científicament o expert de referència) les nostres intuïcions i sensacions internes. Busquem reunir proves (a ser possible objectives) que ens convencin, que reafirmin o neguin les nostres sospites. Que ens diguin què ens passa.
Medicina basada en les referències del consultant
"Només tu pots saber què et passa i per què et passa".
Aquest tipus de medicina utilitza estratègies que facilitin que la persona comprengui per si mateixa, connecti amb les seves intuïcions, faci llum, doni sentit i s’adoni de què li passa sense dir-li directament.
D’aquesta manera oferim un model de flexibilitat en quant a la percepció del món i obrim tot un camp de possibilitats d’actuació en diferents situacions. D’això en diem respectar les diferents concepcions o cultures de salut.
Opinió personal: En salut tenim la costum professional de parlar de casos i no tant de biografies. La finalitat del diagnòstic és moure i ajudar a tirar endavant. Crear alternatives útils. No paral•litzar, encasellar o congelar vides. És per això que convé utilitzar verbs, paraules que descriguin processos, evolució, moviment. Que parlin de vida. En comptes de substantius immòbils i estancats. I és que d'això es tracta, de viure. La identitat de pacient, malalt, víctima... externalitza el locus de control i perdem l'empoderament en salut. Identificar una persona com un malalt pot induir a creure que el mal li ve de fora i que no depèn directament d'ella i per tant, s'escapa del seu control. El control el tindrà la institució que l'atengui. Identificar una persona com un pacient pot induir a que no prengui una actitud activa en el seu procés de recuperació i es mantingui únicament receptiva d'intervencions. El control el tindrà la institució que l'atengui. Identificar una persona com una víctima pot induir a desresponsabilitzar-la del que li passa i carregar a fora per fer justícia. El control el tindrà la institució que l'atengui. Identificar una persona com un cas pot induir a convertir-la en objecte de laboratori i perdre de vista la seva història vital. El control el tindrà la institució que l'atengui. Aquestes i d'altres identitats típicament utilitzades en les institucions i sistemes d'atenció a la salut de les persones tenen una intenció segurament benevolent però històricament també amaguen un missatge de control. No hem d'obilidar que són fenòmens com aquest el que fa que es mantinguin vives com a negoci. Cal anar en compte com ens identifiquem quan ballem en el procés salut-malaltia. Les persones som això, persones amb diferents estats. Ni som malalts, ni som pacients, ni som víctimes ni som casos. Tenim la necessitat de comprendre què ens passa i saber com actuar. El diagnòstic posa paraula al conflicte. El descriu, l'emmarca, li dóna un significat i traça un camí a seguir. I també un destí. A més a més, delegar el diagnòstic i pla d'acció a algú extern expert en el tema és un acte (o ritual) útil, recomanable i necessari en molts casos. Tanmateix, molts dels problemes de salut que experimentem d'entrada n'intuïm el mecanisme que els estan reproduïnt. El que convé és accedir a aquesta intuïció i traduir-la en una forma més clara. Aquesta podria ser la primera acció professional abans de projectar altres veredictes. La millor opció, al meu entendre, consisteix en saber cavalcar amb les dues versions i fer-ne una síntesi. El problema és que massa sovint passem per alt la segona tesi.
Medicines segons el mètode de l’assistència
Segons quina estratègia volguem utilitzar per assistir el procés salut-malaltia podem classificar tres tipus de metodologies:
Tècniques exducere o pedagogia de la salut basada en les referències de la persona.
Tècniques educare o pedagogia de la salut basada en les referències del professional.
Tècniques interventives o intervencions de salut basats en les referències del professional.
A continuació describim cadascuna.
Medicina Exducere
La metàfora que millor expressa aquest enfoc terapèutic és la imatge de revifar una flama.
«Només tu pots saber què et passa, per què et passa i què has de fer per resoldre-ho. Si vols jo puc ajudar-te a que ho trobis».
Aquesta medicina basa l’acció terapèutica en la creativitat o el significat llatí exducere del terme «educar».
El terapeuta basa l’acció terapèutica / educativa en facilitar que el pacient connecti amb la seva intuïció de solució inherent en el conflicte. Que rescati de la memòria o generi per si mateix capacitats, estratègies i recursos que l’ajudin a resoldre el seu problema de salut. D’aquesta manera oferim un model de flexibilitat en quant a la percepció del món i obrim tot un camp de possibilitats d’actuació en diferents situacions. D’això en diem respectar les diferents concepcions de salut. També evitem la natural resistència al canvi fruit de discursos directes susceptibles a la confrontació d’opinions. L’objectiu principal de la visita consisteix en empoderar la persona perquè emprengui accions de solució per pròpia iniciativa en el present. Per aconseguir-ho facilitem que comprengui per si mateixa, connecti amb les seves intuïcions, faci llum, doni sentit i s’adoni de què li passa sense dir-li directament. L’ajudem a accedir i recuperar les seves capacitats i recursos i a traslladar-la a un estat de més força, energia i vitalitat.
Per aprendre cal preparar la seva ment i/o el cos en un estat òptim per resoldre. Per exemple adquirint hàbits de vida més saludables per reactivar els processos d’autocuració inherents del cos i els mecanismes psicològics de ressolució de conflictes. Debilitant la part racional per accedir a una part menys conscient. Orientar-se a altres maneres de sentir, pensar i fer. En aquest cas la persona actua com a creadora de salut a partir d’informació interna.
Utilitzarem el model de la medicina educativa exducere o creativa en les següents situacions:
Per exemple:
en casos que es considerin menys urgents o de menor gravetat.
quan volem fomentar la seva independència, autonomia i autosuficiència com a individu qui extreu les seves pròpies conclusions i emprèn accions per pròpia iniciativa.
quan preferim empoderar la persona ajudant-la a recuperar capacitats i recursos oblidats.
quan volem oferir un model de flexibilitat en quant a la percepció del món i les possibles actuacions en diferents situacions.
quan volem evitar precipitar-nos i prevenir possibles danys que poguem causar amb les nostres interpretacions i intervencions.
quan volem respectar el comportament del símptoma i escoltar els missatges que porta.
quan vol aprendre hàbits de vida saludables.
quan preferim evitar la passivitat i el paternalisme.
quan volem que l’aprenentatge quedi més segellat a la memòria i el faci més rememorable en futures situacions.
quan volem evitar dependències de la teràpia.
quan volem evitar el colapse del sistema sanitari.
quan volem reduir despeses, l’explotació de recursos i la generació de residus.
Medicina Educare
La millor metàfora que expressa aquest enfoc terapèutic és la imatge de omplir cubells.
«El que et passa és això, per aquest motiu i el que has de fer per resoldre-ho és això altre. Si vols jo t’ensenyo com fer-ho».
Aquesta medicina basa l’acció terapèutica en l’ensenyament, la instrucció o el significat llatí educare del concepte «educar».
El terapeuta basa l’acció terapèutica en capacitar i ensenyar a la persona noves estratègies i recursos que l’ajudin en el seu procés de recuperació de benestar. Omplir d’informació útil la seva ment que l’ajudi a resoldre la dificultat. Aquesta via d’acció resulta molt útil quan la persona considera que ha esgotat tots els seus recursos i decideix aprendre’n de nous, per mantenir la seva independència i autonomia si en un futur li fes falta executar-los. En aquest cas la persona actua com a aprenent de salut a partir d’informació externa.
Podem diferenciar dues maneres d’educar en salut:
Saber per comprendre. «Primer entén la teoria i després posa-ho en pràctica». La pedagogia occidental centra l’aprenentatge en comprendre mitjançant l’anàlisi racional. D’aquesta manera s’educa en salut donant explicacions del perquè l’estratègia terapèutica es realitza d’aquesta manera.
Fer per comprendre. «Ves practicant i després estudiem la teoria». La pedagogia oriental centra l’aprenentatge en comprendre mitjançant l’acció. D’aquesta manera s’educa en salut preescribint tasques que estimulin la intuïció i el moviment de les cadenes musculars per instal·lar aprenentatges. És a dir, es dóna més importància en experimentar el procés i pràctica de l’estratègia terapèutica que en conèixer el perquè.
Utilitzarem el model de la medicina educativa educare en les següents situacions:
Per exemple:
en casos que es considerin menys urgents o de menor gravetat.
quan la persona no aconsegueix accedir a capacitats i recursos propis adequats per resoldre el conflicte.
quan la persona vol aprendre noves maneres d’interpretar i d’actuar des de fonts externes.
quan preferim respectar la persona com la protagonista del seu procés de curació.
quan vol aprendre nous hàbits de vida saludables.
quan pensem que és preferible i més ètic que sigui ella qui tingui el control de la seva salut i prengui les seves pròpies decisions.
quan considerem que resoldre la dificultat per si mateixa genera satisfacció. L’autosuficiència també és una via de felicitat.
quan volem evitar la passivitat i el paternalisme.
quan volem que l’aprenentatge quedi més segellat a la memòria i el faci més rememorable en futures situacions.
quan volem evitar dependències de la teràpia i evitar el colapse del sistema sanitari alhora que s’eviten despeses, es redueix l’explotació de recursos i la generació de residus.
A propòsit de la interpretació i la intervenció. A la recerca de la Veritat: mestres i dispensaris de coneixement
S’explica que una vegada Deú i el Dimoni passejaven pel carrer. Vet aquí que Déu s’atura i recull alguna cosa que brilla intensament del terra. I diu: “Mira, és la Veritat”. I el Dimoni, amb l’astúcia i agilitat mental que el caracteritza li proposa: “Oh, sí, dóna-me-la i l’organitzaré”. Existeixen molts organitzadors de la Veritat. Vivim en una societat plena de dispensaris de coneixements, és a dir, persones que es dediquen a omplir els cubells mentals de la gent.
En aquesta situació la nostra atenció s’orienta permanentment extravagant a fora, sense aconseguir retornar a la pròpia casa, a la seguretat, a nosaltres mateixos.
Si això s'agafa com a costum sense passar per les pròpies referències d'interpretació i de solució de la persona afectada, aquesta informació no genera més coneixement, sinó tot el contrari, menys llibertat de pensament. Més desconeixement de si mateix i, per tant, més por.
Qualsevol ensenyament imposat des de fora, allò que en diem instruir, es converteix en doctrina o dogma. Contactar amb la Veritat té que veure amb investigar en profunditat i desvelar el propi món interior on es manifesta l’essència i saviesa de cada persona. Com escriu Selekman, “podem seguir molts passos, però cadascú ha d’escoltar la seva pròpia música”. En la mateixa línia Krishnamurti escriu “jo sostinc que la Veritat és una terra sense camins, i no és possible acostar-se a ella per cap sender, per cap religió, per cap secta (...) només estic interessat en una cosa essencial: que l’humà sigui lliure (i que ho aconsegueixi per si mateix)”. Fernando Pessoa escriu “més que una altra, voldria que la meva actuació per la vida fos la d'educar els altres perquè sentin cada cop més per a si mateixos, i cada vegada menys segons la llei /dinàmica/ de la col·lectivitat “. Entenem per mestre la persona que ens indica el camí a seguir en qualsevol de les direccions que ens hàgim fixat, al temps que ens ensenya la disposició personal més adequada per portar-ho a terme i els medis que se’ns fan més necessaris. El mestre no pretén estar en possessió de la Veritat sinó que l’altra persona actui com a creadora d’aquesta. Per ell, la Veritat no és més que un supòsit individual que pertany única i exclusivament a cada individu. La tasca del mestre es limita a fer revifar la flama interior en l’altre, ajudar-lo a accedir al seu propi coneixement i amb total llibertat. Aquests són els pilars en els que s’ha de sostenir qualsevol forma d’ensenyament.
Medicina Interventiva
La metàfora que millor expressa aquest enfoc terapèutic seria la del mecànic de cotxes.
«El que et passa és això, per aquest motiu i jo t’ho puc resoldre així».
Aquesta medicina basa l’acció terapèutica en la intervenció de pràctiques i remeis aplicats pel terapeuta.
El terapeuta com a interventor, és a dir, aplica els procediments terapèutics al pacient, el qual manté un rol de subjecte aparentment passiu en el tractament. Tanmateix cal tenir present que malgrat sembla que qui cura és el terapeuta amb les seves intervencions, sempre serà la pròpia persona qui generi el canvi ja sigui orgànic o perceptiu. El terpeuta segueix sent un catalitzador. Aquesta manera de procedir és molt útil en situacions en les que el temps cronològic juga un paper important i convé una acció ràpida. També quan la dificultat requereix una solució que la persona considera que no està al seu abast possibilitats. En aquest cas la persona actua com a receptora de salut a partir d’intervencions externes.
En el cas del terapeuta amb la funció d’interventor podriem diferenciar dues maneres de procedir:
Orientar el tractament a accions que busquin efectes terapèutics directes que estimulin el canvi.
Orientar el tractament a cuidar, reforçar o preparar el cos de la persona perquè reactivi els mecanismes d’autocuració inherents de que disposa l’organisme (reparació i regeneració) demostrats en estudis de placebo. Molt útil quan disposem de temps i volem evitar precipitar-nos o prevenir possibles danys que poguem causar amb les nostres interpretacions i intervencions. En aquest cas en comptes centrar-nos en el•liminar el símptoma se’l respecta com a indicador vital amb una intenció beneficiosa adaptativa i s’opta per analitzar com canvia el seu comportament segons els canvis o aprenentatges que es van fent. Això ens indicarà les estratègies més adequades a seguir.
En el primer cas (directe) ens acostumem a trobar els següents tipus d’intervencions:
Conservadora no farmacològica.
Conservadora farmacològica.
Invasiva no quirúrgica.
Invasiva quirúrgica.
Utilitzarem el model de la medicina interventiva en les següents situacions:
Per exemple:
quan està en perill la vida de la persona o quan busquem una solució ràpida a criteri del terapeuta. En els casos que sigui possible, amb el seu consentiment.
quan la dificultat requereix una solució que no està a l’abast de la persona o quan la persona no aconsegueix accedir a capacitats i recursos propis adequats per resoldre el conflicte ni té suficients capacitats per aprendre’n de nous.
quan prefereix deixar-se fer i actuar com a subjecte passiu pactant una intervenció d’acord amb el terapeuta.
Decidir quina acció terapèutica és més adequada per abordar cada cas dependrà de la situació, condicions, criteris i circumstàncies personals del pacient, del terapeuta, de la institució que el representa i de la política social, cultural i mediambiental del moment. Segurament amb el pacte i el diàleg es pot arribar a una comprensió i decisió aprovada i compartida.
Posem d'exemple el tipus d'assistència que s'utilitza en fisioteràpia: La fisioteràpia s’orienta a atendre les afeccions físiques i funcionals de la persona incloent el dolor. Les alteracions físiques les aborda des d’un enfoc biològic habitualment basat en el model científic cartesià, entenent el cos des d’una visió material o mecanicista. Les funcionals des d’un enfoc social basat en l’abordatge del moviment i del gest. El dolor l’aborda des d’un enfoc biopsicosocial a nivell interpretatiu i biològic i psicològic a nivell interventiu. Utilitza estratègies preventives per evitar el dany i mantenir la salut mitjançant l’educació en hàbits de salut sobretot en la cura de la posició i mobilitat del cos, així com l’exercici físic. També utilitza estratègies paliatives per millorar l’estat personal de la persona al afrontar el seu problema de salut mitjançant la pedagogia, l’exercici, la teràpia manual, la termoteràpia i la punció seca. També utilitza estratègies resolutives per resoldre el problema de salut mitjançant les mateixes estratègies descrites anteriorment. Pot utilitzar estratègies de comunicació creativa a través de la maièutica preguntant a la persona per tal que l’ajudi a fer llum en algun aspecte de la seva situació que no ha aconseguit explorar. També pot facilitar l’exploració i aprenentatge a través del moviment conscient. Acostuma a actuar per una via educativa explicant a la persona què li passa, per què es creu que li passa i com podria afrontar el problema de salut. Ho pot fer des d’una via directa amb la conversa i la raó, recolzar-se amb suports gràfics, relatant una anècdota o metàfora o preescribint alguna tasca que l’ajudi a comprendre implicant a la persona des de l’acció. També educa ensenyant exercicis, posicions i tècniques de teràpia manual i vendatge perquè la persona s’autogestioni el seu problema de salut. Finalment intervé amb l’aplicació de tècniques físiques orientades principalment al sistema nerviós, vascular o de teixits musculesquelètics com la teràpia manual, la termoteràpia, la punció seca o l’ús de vendatges.
Comentaris
Publica un comentari a l'entrada